台灣健保醫療正踩未爆彈 醫師良心成最後一道網

台灣健保制度造就了醫療服務低價的環境,「便宜又大碗」的醫療備受外國稱羨,然而,卻也讓「醫療成本」被嚴重低估,尤其醫院80%靠健保維持營運,僅20%倚靠自費,加上健保總額制度,導致一塊大餅人人均分,做越多未必拿越多,許多醫院只得要求醫師多看一點病人,卻同時壓垮醫師身心。

今年三月,勞動部將住院醫師納入《勞基法》,同步適用「責任制」的議定工時,確保醫師有足夠的休息時間,醫院配合法治保障工時規範,卻也引發病患「看病缺醫」的疑慮。一邊是健保所限制的收入,一邊是勞動法令所現縮的醫護工時,制度壓力難獲得緩解的情況下,台灣醫療宛如踩在未爆彈上。面臨多重壓力,醫院試圖積極轉型,盼透過醫療專科化、醫美觀光能夠解套,但真能如此順利?

「台灣的醫療惡化,會停在醫師的良心」,台大癌醫中心院長鄭安理既憂心又堅定地侃侃而談,他認為台灣現行的健保制度,當然為病人好,但背後的問題就是創造出了「無謂的醫療」。

原因出在台灣健保醫療採總額制度,即依據醫療服務成本及其服務量的成長,設定健康保險支出的年度預算總額,再以相對點數反映各項醫療服務成本,由於固定年度預算總額,卻「不固定每點支付金額」,表面上是能精確控制年度醫療費用總額,卻也因醫院必須賺錢存活,導致醫師得多看幾個病人,才能分得較多的點數,也導致問題衍生。

鄭安理認為,其實醫師知道有許多治療是不必要的,但是「不做不行,否則錢會被其他醫院拿去」,再加上總額制度的關係,每一家醫院都努力衝量,到後來大家都會活不下,做兩件事情,只能拿到一件事情的錢,不合成本,很多大型醫院只是在苦撐,因為過去有所累積下的資金,但能撐多久,是個問號,因此很多人因此覺得台灣醫療會走上絕路。

「其實,全世界健康體制中,台灣已經算是健康的」,這樣的說法讓人認為鄭安理看待台灣醫療「不是太悲觀」,他澄清是因為「醫院的惡化會停在醫師的良知」,也堅信台灣醫師相較國外醫師而言,自我要求高、具道德感,心理有自己的一把尺,「除非醫師失去道德感,否則台灣醫療短期內不會垮」。

台灣醫改會創會董事長張苙雲也認為,台灣醫療制度有四把尺。第一把是病人的信任度。第二是醫護界對專業道德的防範夠不夠細緻。第三是醫院對所有醫護人員勞動環境的條件夠不夠安全、夠不夠合理。第四是政府方面對醫院的治理,還不致走向惡劣絕境。

張苙雲補充,因為健保制度影響, 台灣醫師人力雖然還算足夠,但「素質」不夠,因為醫生做得很多,有很多「產量」,但他們沒有時間,讓每一個病人享有應有的服務,這是比較可惜的一點。舉例來說,  一個病人來到,醫生至少需要20分鐘的診治時間去了解病人的狀況,倘若醫生看20分鐘跟看3分鐘所拿到的報酬一樣,而醫生的薪水又是以「量」計算的話,自然就會產生壓力,這也點出了台灣醫師所碰上的困境。

除了健保問題,將「醫師納入勞基法」,也是另一項隱憂,目前台灣衛福部將私立醫院中的「住院醫師」納入保障對象,共有4680人受惠,將每週工時上限縮短為80小時,醫院人力成本變相增加,新光醫院副院長洪子仁曾表示,近5年健保點值不斷下滑,但營運成本卻不斷攀升,例如一例一休、每週工時40小時、住院醫師納入勞基法等,都讓醫院營運面臨難題,雖然住院醫師納入勞基法是進步國家的象徵,也是對的方向,但他也坦言,希望政府擬定政策時,也要站在醫院經營面考量。

醫師過勞與醫院經營如兩面刃,「過勞這個名詞,對我們這一輩醫師是完全聽不懂」,鄭安理說醫師這個行業,對病人的責任永遠都是最高原則、病人安全才是首要的考量,如果有表定下班時間,病人看到一半就換醫師接手或者置之不理,會對病人的生命有威脅,假設病人換成自己或親戚,恐怕會對醫界失去希望,外界也許很難想像「白色巨塔」內已出現與以往不同的制度,但事情已經發生。

事實上,為了要因應政策,些許醫院只得開始採行下午三點後不排手術,有不少手術順延,如果這樣的情況持續發生,長期下來,可能就會導致病人就診要如同美國或鄰近香港一般,排隊長達一年以上,若醫師過勞議題一再被外界強調,恐怕就會走上難以回復的道路。

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